terça-feira, 5 de agosto de 2008

Protocolo de Prevenção a Broncoaspiração em Pacientes com Uso de Nutrição Via Sondagem Nasoentérica em UTI

Segundo a (RCD nº 63, 2000) pode-se definir como Nutrição Enteral (NE) toda a ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas .As dietas enterais são classificadas:

Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.

Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta.
Dietas Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo.

Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
Módulos: predominância de um dos nutrientes.
Indicações Em várias situações clínicas está indicada a NE:
Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago, como megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas;
Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros;
Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, etc;
Náuseas ou vômitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal;
Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon;
Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de síndrome do intestino curto;
Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada;
Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras;
Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Quilotórax e pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras.
Uma indicação geral para a NE é a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para no caso da síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e sepse. Esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas.Contra-IndicaçõesA NE geralmente não está indicada em pacientes com :
Obstrução intestinal completa,
Necesidade repouso intestinal,
Hemorragia digestiva alta,
Perfuracão intestinal e em certos tipos de fístulas e no “íleo paralítico”.
Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula e se a passagem da sonda for excecutada por via endoscópica. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula.
Prevenindo a BroncoaspiraçãoPacientes que recebem limentação pós-pilórica podem aspirar o cnteúdo gástrico ou regurgitar a fórmula proveniente do intestino. Isso pode acontecer especialmente naqueles pacientes com:
Baixo nível de consciência;
Pacientes em uso de ventilação mecânica
Pacientes em uso de drogas como: teofilina, dopamina, bloueadores de cálcio, meperidina, anticolinérgicos, por provocarem um relaxamento do esfincter esofágico distal aumentando o risco de refluxo.
Alguns pacientes podem receber nutrição enteral via sonda nasoenteral pós-pilórica e utilizar ao mesmo tempo uma sonda nasogástrica para descompressão estomacal. Os sons ouvidos no estétoscópio após a passagem da sonda nasoentérica não confirmam com segurança a correta localização da sonda.. A confirmação exata da pisição da sonda deve ser feita apenas pela radiografia de abdome, devendo a dieta ser liberada para uso após essa confirmação.
Cuidados de Enfermagem na Prevenção de Broncopneumonia Aspirativa
Manter o paciente sempre em decúbito elevado (30-40º);
Ao iniciar a terapia nutricional, durante as primeiras 24 horas observar se o paciente tolera a fórmula (não apresenta vômitos, distenção abdominal, diarréia);
Liberar o uso da sonda apenas após a confiemação de sua posição pelo método da radiografia de abdome;
Avaliar o posicionamento inicial da sonda por aspiração do conteúdo gástrico e raio X abdominal.
Reavaliar o posicionamento da sonda periodicamente (anotar a posição em prontuário);Fazer aspiração do resíduo gástrico antes de administrar a dieta;
Identificar os pacientes com maior risco de apresentar complicações (ventilação mecânica, sedação, trauma neurológico, inibição de reflexo motor);
Monitorizar a motilidade intestinal e esvaziamento gástrico por meio de volume residual (menor que 200 ml por 6 horas)
Sondas com menor diâmetro parecem reduzir a incidência de refluxo gastro-esofágico
Administração intermitente de dieta enteral parece ser mais segura
Administração pós-pilórica parece reduzir riscos de complicações
Acidificação de deitas enterais não tem mostrado benefícios na prevenção de infecções respiratórias.

Referências Bibliográficas
Coppini LZ, Waitzberg DL. Complicações em Nutrição Enteral. In: Waitzberg DL, editor. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 723-32.
BLOCH, Abby & MUELLER, Charles. Suporte Nutricional Enteral e Parenteral. In: MAHAN, L.. Kathleen & ESCOTT-STUMP, Sylvia. Alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo : Roca. 10ed.,2002. 448-456.
MOURA, M.R.L. & REYES, F.G.R. Interação fármaco-nutriente: uma revisão. Rev. Nutr., vol.15, no.2, p.223-238, maio/ago, 2002.
Milla PM, Noguera SR. Complicaciones respiratórias de la nutrición enteral. In: Tratamiento nutricional: de la investigación a la gestión. Madrid: Aula Medica; 2002. p. 181-91.
KUDSK, K.A., CROCE, M.A., FABIAN, T.C. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity following blunt and penetrating abdominal trauma. Ann.Surg., 215: 503, 1992.
Anvisa, Portaria n° 337, de 14 de abril de 1999
LEITE, Heitor Pons and FANTOZZI, Gina. Metabolic assessment and enteral tube feeding usage in children with acute neurological diseases Sao Paulo Med. J., Nov./Dec. 1998, vol.116, no.6, p.1858-1865.
SERPA, Letícia Faria, KIMURA, Miako, FAINTUCH, Joel et al. Effects of continuous versus bolus infusion of enteral nutrition in critical patients Rev. Hosp. Clin., 2003, vol.58, no.1, p.9-14.
Gomes, Guilherme F; Campos, Antônio Carlos L; Pisani, Júlio C; Macedo Filho, Evaldo D; Ribas Filho, Jurandir M; Malafaia, Osvaldo; Czeczko, Nicolau G. Nasogastric feeding tube, aspiration and aspiration pneumonia in hospitalized stroke patients with oropharyngeal dysphagia ABCD arq. bras. cir. dig;16(4):189-192, out.-dez. 2003. tab
Zamberlan, Patrícia; Orlando, Paula R; Dolce, Paola; Delgado, Artur F; Vaz, Flávio Adolfo Costa. Nutriçäo enteral em pediatria / Enteral nutrition in children Pediatr.mod; 38(4): 105-124, abr. 2002. tab, graf.
Watanabe, Satiko; Cukier, Celso; Magnoni, Daniel; Guimaräes, Renata Nicolay; Urenhiuki, Karin Louise; Rauba, Alessandra Early enteral nutrition reduces length of hospital stay and improves daily financial reimbursement from Public Health System to the hospital. Rev. bras. nutr. clín;17(2):47-50, abr.-jun. 2002. tab
Couto, Celia Maria Ferreira; Sales, Thelma Regina Alexandre; Torres, Henrique Osvaldo da Gama; Carvalho, Eduardo Botelho de Hipoalbuminemia assessment as a risk factor for enteral nutrition relatet diarrhea Rev. bras. nutr. clín;13(1):3-20, jan.-mar. 1998. tab

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